Титэм судасны эмгэгтэй өвчтөн ба ажилбарын хавсарсан өндөр эрсдэлтэй (CHIP) тохиолдолд ТСДЭ хийсэн үр дүн

Огноо: 
Эхний шатны ажилбар 01 сарын 11, 2019
Хоёр дахь шатны ажилбар 04-р сарын 09, 2019

Оператор: Х.Батмягмар, Д.Эрдэмбилэг

Харьяалал: Ангиографийн тасаг, ШУГТЭ

Өвчний түүх:

Өвчтөн 37 настай, эрэгтэй, цээжээр өвдөнө, ачааллын үед амьсгаадаж хоолой руу бөглөчих байна гэнэ. 2019 оны 01 сарын 11-нд ХХУС бүрэн бөглөрсөн зүүн ховдлын таславч, өмнөд ханыг хамарсан зүрхний цочмог шигдээсийн улмаас ТСДЭ-хийгдсэн. ЗХАШ-д зүрхний хөндий бага зэрэг тэлэгдсэн, таславч, өмнөд ханын сегментүүд гипокинетик, LVEF 41%.

Ангиографи:

• ЗТБ: хэвийн, TIMI 3 (Зураг 1, Видео 1)

• ХХУС: эхлэл хэсэгт IV зэрэг бүрэн бөглөрсөн, TIMI 0 (Видео 1, Видео 2)

• ТС: эхлэл хэсэгт III зэрэг 75% нарийссан, дунд хэсэгт III зэрэг 50% нарийссан, TIMI 3 (Видео 2)

• БТА: хэвийн, TIMI 3 (Видео 3)

• SYNTAX I оноо 25.5, SYNTAX II оноо 22.9

Зураг 1.

Видео 1.

Видео 2.

Видео 3.

Хийгдсэн ажилбар:

Өвчтөн 2019 оны 01 сарын 11-нд зүүн ховдлын таславч, өмнөд ханыг хамарсан зүрхний цочмог шигдээсийн улмаас эмнэлэгт ирсэн. Титэм судсан дотуурх оношлогоо (ТСДО)-оор ХХУС-ны эхлэл хэсгийн бүрэн бөглөрсөн, өвчтөний биеийн байдал, гемодинамик тогтворгүй байсан тул титэм судсан дотуурх эмчилгээ (ТСДЭ)-г шаталсан байдлаар буюу эхний удаад зөвхөн шигдээс үүсгэж буй судсан (culprit artery)-д ТСДЭ хийх тактикийг сонгосон.

Эхний шатанд ТСДЭ-г хийхдээ ЗТА-ийг JL4 6Fr эмчилгээний катетераар сэтгүүрдэж эхний чиглүүлэгчийг диагональ салаанд оруулж (Видео 4) ХХУС-ны эхлэл хэсгийн бөглөрөлийг баллоон тэлэлт (Видео 5) хийсний дараа төгсгөл хэсгийн урсгал сэргэсэн тул ХХУС-ны эхлэлд эмтэй стент тавьж (Видео 6а, 6б) эхний шатны ажилбарыг дуусгасан.

Видео 4.

Видео 5.

Видео 6а.

Видео 6б.

Хоёр дахь шатны ажилбарыг хийхдээ 3 сарын дараах ангиографид ХХУС-ны төгсгөлийн урсгал сайжирсан (Видео 7) тул ХХУС, ТС-ны эхэн хэсгийг хамарсан салаалалт орчмын нарийсалд ТСДЭ-г хийхээр төлөвлөсөн. Ажилбарын эхэнд ХХУС болон ТС-нд тус тус чиглүүлэгчийг оруулснаар салаалалт орчимд баллоон тэлэлт хийх үед судасны амсар хаагдахаас хамгаалсан (Видео 8). ТС-ны I сегментийн төгсөл болон II сегментийг хамарсан нарийсалд эхэлж стент тавьсан (Видео 9, 10, 11). Дараагийн ээлжинд ХХУС-ны эхлэл хэсэг, ТС-ны эхлэл хэсгийг хамарсан салаалалт орчмын нарийсалд mini-crush аргачлалаар стент тавьж нарийслыг эмчлэх тактик сонгосон. Үүнд хажуугийн салаа буюу ТС-д байрлуулах стентийн проксимал төгсгөлийг ТС-ны амсар орчимд, үндсэн салаа буюу ЗТБ-д байрлуулах стентийг ХХУС-ны эхлэл хэсгийг хамруулж ЗТБ-ын эхлэл хэсэг хүртэл урттай байхаар сонгож байрлуулсан (Видео 12). ТС буюу хажуугийн салааны стентийг эхэлж тэлж байрлуулсны (Зураг 13) дараа ЗТБ буюу үндсэн салааны стентийг тэлж байрлуулсан (Зураг 14). Үндсэн болон хажуугийн салаанд байрлуулсан стентүүдэд дараах тэлэлт (post dilatation) хийж стентийн проксимал хэсгийг судасны хананд сайтар суулгаж өгсөн (Зураг 15, 16, 17). ТСДЭ-ний төгсгөлд салаалалт хэсгийн нарийсал бүрэн эмчлэгдэж TIMI 3 урсгал бүхий сайн үр дүнд хүрсэн (Видео 18, 19).

Видео 7.

Видео 8.

Видео 9.

Зураг 10.

Видео 11.

Видео 12.

Зураг 13.

Видео 14.

Зураг 15.

Зураг 16.

Зураг 17.

Видео 18.

Видео 19.

Дүгнэлт:

Ажилбарын төгсгөлд TIMI 3 урсгал бүхий сайн үр дүнд хүрсэн.  

Хэлцэмж:

Crush аргачлал нь LMCA-ийн салаалалт орчмын нарийслыг эмчлэх эхний сонголт юм. Crush аргачлалын үед хажуугийн салаанд стентийг байрлуулахдаа нийт уртын гуравны нэг орчимтой тэнцэх хэсгийг үндсэн салаа руу илүү гаргаж байрлуулж (Зураг 21А, сумаар заав) хоёр дахь стентийг үндсэн салаанд байрлуулна. Улмаар хажуугийн салааны стентийг тэлэх бөгөөд (Зураг 21В, 21С) дахин ангиографийн зураг авч шалгахад нарийслаас доош интимийн хууралт (дизсекци) үүсээгүй байвал хажуугийн салаанд байрлуулсан чиглүүлэгч болон баллооныг авна. Дараа нь үндсэн салаанд байрлуулсан стентийг тэлэх ба энэ үед хажуугийн салаанаас үндсэн салаа руу илүү гаргаж байрлуулсан стентийг хэсэг дарагддаг (Зураг 21D, 21E). Ажилбарын төгсгөлд хажуугийн салаа болон үндсэн салааны стентийг нэгэн зэрэг тэлэх (kissing balloon) эсвэл тус тусад нь дараах тэлэлт (post dilatation) хийнэ. Баллооны хэмжээг тухайн салаа тус бүрийн диаметрт тохируулж сонгоно. Төгсгөлийн үр дүнг зураг 21G болон 21H-д харуулав.¹

Зураг 20. Салаалалт орчмын нарийслыг тэлэх Crush аргачлал.

Mini-crush аргачлал нь сонгодог Crush аргачлалаас ялгагдах онцлог нь хажуугийн салааны стентийн проксимал төгсгөлийг хажуугийн салааны амсарын ойролцоо байрлуулах явдал юм (Зураг 21А). Ингэснээр үндсэн салааны стентийг тэлэх үед хажуугийн салааны стентээс дарагдах хэсгийн хэмжээ бага байдаг (Зураг 21B-D).¹ Ажилбарын төгсгөлд хажуугийн салаа болон үндсэн салааны стентийг нэгэн зэрэг тэлэх (kissing balloon) эсвэл тус тусад нь дараах тэлэлт (post dilatation) хийнэ.

Зураг 21. Салаалалт орчмын нарийслыг тэлэх mini-crush аргачлал.

Ном зүй:

1. Ormiston JA, Webster MW, Webber B, Stewart JT, Ruygrok PN, Hatrick RI. JACC: Cardiovascular Interventions Aug 2008, 1 (4) 351-357.